肝膽外科高危管道風險評估表的設計研究

　　摘要：目的:觀察分析改良后高危管道風險評估表, 探討其在肝膽外科術后患者高危管道中非計劃性拔管預防中的應用效果。方法:選擇2014年6月2015年6月在醫院進行肝膽外科手術治療的1165例患者為研究對象, 分為觀察組和對照組, 對照組患者使用普通高危管道風險評估表, 觀察組采用改良后高危管道風險評估表進行風險評估, 比較兩組患者的非計劃性拔管發生率。結果:使用改良后的高危管道風險評估表, 觀察組患者的非計劃拔管發生率顯著低于對照組 (P<0.05) 。結論:將改良表格應用于肝膽外科高危管道留置的患者, 有助于降低非計劃拔管發生率。

　　關鍵詞：風險評估表; 肝膽外科; 非計劃拔管;

　　肝膽外科患者術后常常需要留置各種管道, 而由于患者有意或無意拔除、醫護人員操作不當意外脫出等原因容易導致導管滑脫, 稱為非計劃拔管或意外拔管[1,2]。意外拔管后需要重新置管的患者病死率達25%, 拔管風險防范至關重要。風險評估和監控是較為有效的風險防范對策[3-5]。以醫院肝膽外科接受手術治療留置高危管道的1165例患者為研究對象, 對照組采用常規的高危管道風險評估表進行護理, 觀察組采用改良后高危管道風險評估表針對性的細節管理, 并對兩組患者的護理效果進行分析和比較。

　　1、資料

　　選擇2014年6月~2015年6月在醫院進行肝膽外科的四類手術治療的550例患者為對照組, 內鏡下逆行胰膽管造影 (引流或取石) 136例, 共發生10例高危管道拔管事件。10例高危管道拔管均存在防導管滑脫護理措施未有效落實, 6例譫妄未評估到導致管道加固措施未落實, 1例是患者術后煩躁、躁動明顯, 術前家屬告知偶有言語異常, 但入院評估神志清, 在使用約束工具無效的情況下, 低年資護士未考慮到尋求醫生合作使用鎮靜藥物導致胰十二指腸術后鼻腸管拔脫。2例患者于內鏡下鼻膽管引流術術后輕度煩躁, 其中1例患者護士未落實約束, 只讓家屬注意防止拔管;1例患者只落實了約束帶, 未戴約束手套, 約束工具未達到效果拔管。醫院的高危管道風險評估表只對高危管道風險分值進行了規定, 但護理措施沒有在表格中進行體現, 雖然醫院和科室有防導管滑脫的相關護理措施, 但在得出評分后有些措施的落實, 需要護理人員做出相應判斷后才會去做, 這種不確定性和多種因素有關, 如護理人員的經驗、當時的心情、工作忙碌等很多因素有關, 尤其低年資護士經驗缺乏, 這就導致不能準確根據患者情況落實正確措施防止非計劃拔管。

　　選擇2015年6月~2017年4月四類手術治療的615例為觀察組, 運用了改良后的高危管道風險評估表, 內鏡下逆行胰膽管造影 (引流或取石) 187例, 未發生1例高危管道拔管事件。

　　2、優化高危管道風險評估表的設計特點

　　風險評估表建立在患者具體的風險因素評估基礎上, 而采取的積極有效護理措施, 以降低患者術后非計劃拔管的發生率。此評估表進行風險評估的優勢和作用在于: (1) 能有效評估患者的意識、依從性狀態, 從而采取相應的對策降低非計劃拔管發生率。 (2) 能提高患者和患者家屬對胃管非計劃拔管風險的認識, 從而提高其依從性和配合度。 (3) 有利于護士了解留置導管期間患者的具體情況, 提高護士的預測能力、質量意識和安全意識。見表1。

　　風險評估表建立在患者具體的風險因素評估基礎上, 而采取積極有效的護理措施, 以降低患者術后非計劃拔管的發生率。此表對肝膽外科導致拔管的重要因素, 即譫妄的重點人群進行羅列及相關措施規定, 杜絕了因為譫妄評估的困難引起的措施不落實導致的拔管, 也適合意識狀態評估為譫妄的患者, 但由于譫妄評估的困難, 2015年6月開始用譫妄篩查表篩查了187例入院時神志清, 符合上訴條件的患者, 篩查到的例數只有23例, 不能絕對證明這些患者是否一定會發生譫妄, 只是根據文獻和臨床經驗所得, 但也可以防患于未然。

表1 肝膽科高危管道風險評估及護理措施表

　　2.1、高危導管拔管原因分析

　　對觀察組患者在常規護理的基礎上, 進行導管護理風險。評估導管護理風險評估的關鍵內容, 包括以下幾個方面: (1) 對患者的具體情況進行全面評估, 研究表明, 胃管非計劃拔管的危險因素包括患者因素和醫護因素兩大方面, 醫護人員需要就這兩大模塊進行謹慎、細致的評估, 對容易出現非計劃拔管的高�；颊卟扇「�穩妥的固定方法, 必要時采用保護性約束。 (2) 醫護人員需要對患者和患者家屬進行相關教育, 讓其認識到非計劃性拔管的危害, 提高患者的安全意識, 提高患者對臨床醫護工作的配合度。 (3) 院方需要加強對醫護人員導管固定技術的培訓工作, 提高護士的綜合素質和責任心。術后加強巡視和觀察, 進行胃管固定, 選擇有效的適當固定方法, 重視做好記錄工作并加強管理。根據研究結果, 觀察組患者胃管非計劃性拔管率為3.5%, 顯著低于對照組患者的25.05% (P<0.05) 。

　　科室年輕護士較多, 缺乏工作經驗, 對非計劃性拔管認識不足, 存在較多的安全隱患, 此表護士填寫方便簡單、易懂, 重點突出, 強調了對高危管道的風險評估, 有護理措施的指導進行正確的落實, 能避免因年資、能力、工作經驗導致護理措施落實不力, 在護理工作中能很好的延續使用。

　　量化評分加上護理措施的表格, 能讓護士明確更有依據對高�；颊叩募覍僮龊谜f服解釋工作, 用科學合理的數據說話, 讓家屬理解我們對患者的約束是合理的、是必要的, 是對患者的保護。避免家屬認為患者神志正常不同意約束或護士不在時自行解開約束帶導致患者拔管, 提高家屬對管道的依從性。

　　2.2、優化高危管道風險評估表的應用

　　患者入科后責任護士均應對高危管道進行首次風險評估并選擇相關護理措施落實、打鉤、記錄、簽名。有高危管道的患者其評分在交班本上記錄班班交接。評分在15分以下且神志清楚患者發生非計劃性拔管的風險相對較低, 對此類患者需要做好口頭宣教, 警示標識, 提高患者對管道的自護能力、導管常規固定、每2~4h巡視;評估分值大于15分、年齡大于70歲伴有黃疸、既往有腦梗塞病史的患者需加行導管加固, 鼻翼部及腹部管道科室均有加固的方法;意識單項評分大于3分除導管加固則還需行保護性約束, 約束帶和約束手套正確使用, 躁動明顯請求醫生評估使用鎮靜劑的可能性, 請家屬理解簽署書面防管道拔脫宣教書;每1~2h巡視。

　　對年齡大于70歲伴有黃疸、既往有腦梗塞病史的患者術前或術后均需行譫妄篩查, 以便能使護士重視并將相關癥狀和家屬溝通, 能確切發現問題, 一旦譫妄確定則不單是導管加固, 還需選擇使用約束工具, 使用約束帶或約束手套需填寫好約束告知書及巡視記錄。簽署防拔管書面告知書, 取得患者家屬配合。

　　科室自行建立的防拔管書面告知書和管道風險評估及護理措施表均夾入病歷, 責任護士明確分值, 并觀察措施落實是否妥當。

　　3、結語

　　此評估表進行風險評估的優勢和作用在于: (1) 能有效評估患者的意識、依從性狀態, 從而采取相應的對策降低非計劃拔管發生率。 (2) 能提高患者和患者家屬對胃管非計劃拔管風險的認識, 從而提高其依從性和配合度。 (3) 有利于護士了解留置導管期間患者的具體情況, 提高護士的預測能力、質量意識和安全意識。

　　參考文獻
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